Coronarian Posion terveyskeskuksen elvyttämättäjättämispäätöksiä tehneestä geriatrista Sosiaali- ja terveysalan lupavirastoon kannellut Paavo Mustonen haluaa ulostulollaan saada aikaan arvokeskustelua. Mustonen haluaa avointa keskustelua toimintatavoista. Hänen mukaan ei voi olla oikein, että DNR-päätöksiä tehdään potilaan itsensä tai omaisten tietämättä.
Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri, Coronarian Posion terveyskeskuksen johtava lääkäri Annu Tertsunen, miten luonnehditte Paavo Mustosen esille nostamaa asiaa?
– DNR-päätöksen tekeminen ja siitä keskusteleminen ovat vaikeita ja herkkiä asioita terveydenhuollon ammattilaisellekin, saati sitten omaisille. Posiolla onkin järjestetty tästä nyt lisäkoulutusta terveyskeskuksen ja hoiva-asumisen henkilöstölle, ja koulutukset jatkuvat vielä, Tertsunen sanoo.
– Tätä keskustelua ei omaisten mukaan ole kaikkien potilaiden kohdalla käyty Posiolla riittävän hyvin tai ennen päätöksen kirjaamista potilastietoihin. Lääketieteellisesti nämäkin päätökset ovat kuitenkin olleet perusteltuja ja oikein, myös ulkopuolisen tarkastuksen mukaan.
– Kun aluehallintovirasto tarkasti 3.10. 2017 Posion palveluasumisessa tehdyt DNR-päätökset, jokaisen päätöksen lääketieteelliset perusteet olivat kestävät. Avi teki omaisten toivomuksesta tarkastuksen, jossa asiantuntijoidemme pätevyys DNR-päätösten osalta tuli kiistatta todetuksi.
– Toivottavasti jatkossa nämä keskustelut käydään Posiollakin kaikkien potilaiden kohdalla paremmin, toki nytkin suurin osa hoitokeskusteluista on käyty hyvin, Tertsunen huomauttaa.
Tertsunen korostaa, että ihmisillä olisi oikea tieto siitä, mitä hyvä elämän loppuvaiheen hoito tarkoittaa.
– DNR-päätös (Do not resuscitate) tarkoittaa että sydämen pysähtyessä sydäntä ei enää yritetä väkisin elvyttämällä käynnistää. DNR-päätös ei tarkoita, etteikö potilasta muuten hoidettaisi hyvin. DNR päätös tehdään, jos ihmisellä on sairaus, joka joka tapauksessa edetessään johtaa kuolemaan, ja kun lääketieteellisesti arvioidaan ettei ihmisen elimistöllä ole enää realistisia mahdollisuuksia toipua sydämen pysähdyksestä, Tertsunen selvittää.
– Kun asia keskustellaan oikealla tavalla, on helpompi ymmärtää että kyse ei ole hoidon huonontumisesta, vaan päinvastoin hyvästä elämän loppuvaiheen hoidosta.
Lääketiede kun ei loputtomiin Tertsusen mukaan kykene ihmisen elämää pidentämään, vaan jossain vaiheessa pitää hyväksyä, että elämän pidentämisen yrittämisestä kannattaa siirtyä siihen, että yritetään tehdä jäljellä olevasta elinajasta mahdollisimman hyvä.
– Lain mukaan keskustelua hoitopäätöksistä potilaan ja omaisten kanssa voi käydä muukin terveydenhuollon ammattilainen kuin lääkäri. Lääkäri yleensä osaa kertoa hoitovaihtoehtojen lääketieteelliset perusteet paremmin, mutta muuten hoitaja, joka tuntee potilaan pidemmältä ajalta, voi osata selittää hoitolinjauksiin liittyvät asiat inhimillisemmin, Tertsunen selvittää.
– Kaikissa hoitopäätöksissä lääkäri arvioi aina lääketieteellisin perustein, mitä hyötyä ja mitä haittoja jostain hoidosta on juuri tälle potilaalle. Hoitopäätöksien tekemisessä otetaan huomioon potilaan sairaudet ja niiden odotettavissa oleva eteneminen, yleisvointi, ja potilaan omat toiveet.
– Elämän loppuvaiheessa hoitopäätöksissä korostuvat elämän laatu ja potilaan oireiden hyvä hoito enemmän kuin yksittäisten sairauksien hoito. Inhimillisesti ja eettisesti on usein parempi olla aloittamatta hoitoa, jos on riski että hoidosta aiheutuisi enemmän kipua tai kärsimystä kuin mitä siitä olisi hyötyä. Elvytys on joskus tällainen hoitotilanne. Hyvään hoitokäytäntöön - ei vain Posiolla vaan muuallakin - kuuluu, että tällaiset rajaukset, mihin hoitoihin ei enää lähdetä, tehdään hyvissä ajoin ja siellä hoitopaikassa missä lääkärillä on tiedossa potilaan vointi omassa elinympäristössään, eikä päätöksiä hoidon rajauksista tarvitsisi tehdä esimerkiksi sairaalan päivystyksessä, kun potilaalla mahdollisesti on jo hätätilanne päällä.
Tertsusen mukaan DNR-päätös on ehkä helpointa ymmärtää syöpäpotilaan kohdalla. Moni syöpään sairastunut tekee itse hoitotahdon, jossa ilmaisee tahtonsa, ettei elämää yritetä keinotekoisesti pidentää, vaan sallitaan luonnollisen kuoleman tulla kun se on tullakseen.
– Syövän ohella moni muukin sairaus vaikuttaa siihen, että elimistöllä ei ole enää mahdollisuuksia toipua sydänpysähdyksestä. Esimerkiksi vaikea keuhkojen tai munuaisten vajaatoiminta voi johtaa sydänpysähdykseen. Myös vaikea Alzheimerin tauti on lopulta kuolemaan johtava tauti, vaikka sairaus voikin kestää vuosia.
– Arvion siitä onko elimistöllä enää mahdollisuuksia toipua, vaikka sydän elvyttämällä saataisiinkin käyntiin, tekee aina lääkäri. Myös juridisesti ja eettisesti DNR-päätös on aina lääkärin - omaisilta ei voi edellyttää vastuunottoa tällaisesta päätöksestä, vaan vastuun kantaa aina ammattilainen. Potilaalle ja tarvittaessa omaisille tulee kuitenkin antaa keskustelemalla riittävät tiedot, jotta hekin tietävät, mitä tehtävällä hoitolinjauksella tarkoitetaan, missä vaiheessa potilaan sairauksien eteneminen on, ja mitä seurauksia hoidosta mahdollisesti olisi. Kun tämä keskustelu käydään asiallisesti ja inhimillisesti, ja asiat perustellaan hyvin, DNR-päätös yleensä päästään tekemään yhteisymmärryksessä potilaan ja omaisten kanssa.
Päätös elvyttämättä jättämisestä (do not resuscitate, DNR-päätös tai do not attempt resuscitation, DNaR) on lääkärin tekemä lääketieteellinen päätös pidättäytyä elvytystoimenpiteistä (muun muassa sydämen sähköinen rytminsiirto ja paineluelvytys), kun potilas menee elottomaksi. Päätöksestä käytetään myös nimeä salli luonnollinen kuolema (AND-päätös, allow natural death).
Päätös perustuu arvioon, että potilaan perussairaudet ovat niin vaikeita, että hänen tilansa ei todennäköisesti palautuisi elvyttämisen jälkeen.
Lääkärin on päätöstä tehdessään otettava huomioon potilaan perussairauksien ennuste ja tiedot potilaan elimistön jäljellä olevista voimavaroista. Tilanteessa arvioidaan erityisesti sitä, onko elvytyksestä potilaalle enemmän haittaa vai hyötyä. Päätös itsessään ei ota kantaa potilaan muuhun hoitoon, vaan muut hoitolinjaukset tehdään erikseen.
DNR-päätös on sellainen potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (785/1992) tarkoitettu tärkeä hoitopäätös, josta on keskusteltava, tarvittaessa useita kertoja, potilaan itsensä kanssa tai jos hän ei pysty päättämään hoidostaan itse, hänen lähiomaisten tai muiden läheisten kanssa.
Jos potilaan itsensä kanssa ei voida keskustella asiasta, on muiden kanssa käytävissä keskusteluissa pyrittävä selvittämään erityisesti se, miten potilas itse olisi toivonut itseään hoidettavan. Päätöksestä on tehtävä potilasasiakirjoihin (hoitosuunnitelmaan) merkintä, josta on käytävä ilmi päätöksen tekijä(t), päätöksen lääketieteelliset perusteet, potilaan ja/tai omaisen kanssa asiasta käyty keskustelu ja potilaan ja/tai omaisen kannanotto päätökseen. Saattohoitopäätös pitää sisällään päätöksen pidättäytyä elvytyksestä (DNR-päätöksen), vaikkakin se voidaan myös kirjata erillisenä.
Hoitopaikan vaihtuessa uudessa hoitopaikassa on syytä ottaa kirjallisesti kantaa DNR-päätöksen voimassaoloon. Potilaan tilanteen muuttuessa DNR-päätös voidaan tarvittaessa purkaa. Potilas tai omainen ei voi edellyttää lääketieteellisesti asianmukaisen ja perustellun DNR-päätöksen kumoamista.
