Parhaimmillaan asiakasseteli lisää valinnanvapautta, parantaa palvelujen saatavuutta ja monipuolistaa palvelutuotantoa. Erityisesti sen merkitys pienille yrityksille ja ammatinharjoittajille voisi hyvin toteutettuna olla ratkaiseva. Mutta huonosti toteutettuna se on riski näille kaikille. Myös veronmaksajille.
Kaikki eivät kykene valitsemaan. Tutkimusten mukaan kansalaisen asemaa valitsijana parantavat hyvä koulutus ja toimintakyky sekä riittävät taloudelliset resurssit. Asiakasseteli ei lisää niiden ihmisten valinnanvapautta, joilla ei ole varaa maksaa omavastuuosuutta. Tällä on eriarvoisuutta lisäävä vaikutus.
Erityisryhmien, kuten toimeentulotuen saajien mahdollisuudet valita ovat jo lähtökohtaisesti rajalliset. Moniongelmaiset asiakkaat, joilla on vaikeita sairauksia tai tarvitsevat lisäksi sosiaalipalveluja, rajataan pois asiakassetelin piiristä. Tämä johtaa siihen, että setelin käyttöön ohjautuvat helpot tapaukset samalla kun julkiselle sektorille jäävät edelleen vaikeahoitoiset ja kalliit tapaukset.
Hallituksen esityksen oletus on, että asiakassetelin omavastuuosuus on korkeampi kuin julkisen palvelun asiakasmaksu. Tämä rajoittaa heikossa taloudellisessa asemassa olevien mahdollisuuksia valita vapaasti. Ikävä kyllä uudistuksen oli tarkoitus nimenomaan varmistaa nopea palveluun pääsy lompakon paksuudesta riippumatta ja taata tasa-arvoiset palvelut kaikille.
Omavastuuosuudella on toisaalta tarpeettomia palveluja karsiva vaikutus, sillä todellista säästöä syntyy vain jos asiakas on itse maksajana. Mutta sen on siinä tapauksessa perustuttava maksukykyyn, tasasuuruisena se rokottaisi pienituloisia. Jos taas asiakkaalle myönnettävän asiakassetelin arvolle asetettaisiin hintakatto, se johtaisi laadun heikkenemiseen, sillä jostakin yritys sen katteensa ottaa. Lisämaksusta maksukykyiset asiakkaat voisivat sitten ostaa laadukkaampaa ja kattavampaa hoitoa.
Toisaalta jos asiakassetelissä ei olisi omavastuuosuutta ollenkaan, se kasvattaisi veronmaksajien kuormitusta lisää ja olisimme ”raha seuraa potilasta” –tilanteessa, jolla on todettu olevan kustannuksia nostava vaikutus.
Riskinä siis on, että asiakasseteli rakennetaan siten, että vähitellen käyttäjän omavastuuosuus kasvaa – aivan samoin kuin kävi kela-korvaustenkin osalta. Tällöin siitä tulee hintoja nostava mekanismi.
Asiakasseteli ulotetaan soveltuvin osin myös erikoissairaanhoitoon. Todellisen uhkaskenaario on, että osaajat päätyvät yksityiselle puolelle ja se vaarantaisi laadukkaan päivystyksen sekä pienten sairaaloiden toiminnan.
Mitä vaativammasta erityisosaamisesta on kyse, sen vähemmän alalla on kilpailua. Kovilla markkinoilla nämä erityisalat voisivat laittaa asiakkaat täysin polvilleen. Markkinaehtoisuus sopii huonosti terveydenhoitoon yleensä – ja erityisesti erikoissairaanhoitoon.